海事局（处）：
根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定，现申请办理船舶最低安全配员证书。
申请单位 （盖章）
申办人 联系电话
年 月 日
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船舶名称 船籍港 呼号 总吨 船舶种类 主机功率 航区 海区 救生设备最大额定人数 机舱自动化程度 GMDSS设备情况 船舶所有人名称及地址 联系电话 船舶经营人名称及地址 联系电话 |
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船舶最低安全配员如何适用相应标准的陈述（包括船舶航程、连续航行时间；是否昼夜航行；GMDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案）： |
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提交申请材料情况 |
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应交 已交 |
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（1）船舶国籍证书 （2）轮机入籍证书（适用国际航行船舶） （3）货船无线电证书或客船安全证书（适用国际航行船舶） （4）船舶检验簿（适用国内航行船舶） （5）委托书及其身份证明 （6）船舶总布置图 （7） （8） |
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注： 1、 在境外建造与购买的船舶，船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造合同交接文件、船舶技术和其他相关资料大的副本。 2、 与国籍证书同时申请时可以免相同材料。 |
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中华人民共和国海事局制