本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。
货物于月日 集中于：交接清单号码运单号码     
船名 
 
航次 
 
起运港 
 
到达港 
   
第一接转船名 
 
航次 
 
第一换装港 
 
到达日期（承运人章） 
收货人（签章） 
第二接转船名 
 
航次 
 
第二换装港 
 
 
   
发货符号 
货名 
件数 
包装 
价值 
托运人确定 
计费重量 
等级 
费率 
金额 
应收费用 
重量 吨 
体积（长，宽高）m 
重量（吨） 
体积m3 
项目 
第一段 
第二段 
第三段 
 
 
   
 
 
 
运费 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
装船费 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
合计 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
运到期限（或约定） 
托运人公章） 月 日 
总计 
 
 
 
 
 
 
 
   
特约事项 
 
承运日期 起运港承运人章 
核算员 
 
 
 
 
 
 
   
复核员