计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
┌──┬──┬─────┬─┬────┬─┬────┬─┬───┬─┐
│发站│ │到站（局）│ │车种车号│ │货车标重│ │承运人│装│
├──┼──┼─────┴─┼────┼─┴────┴─┼───┤ │
│托 │名称│ │施封号码│ │托运人│车│
│运 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人 │住址│ │电话│ │铁路货车篷布号码│ │承运人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤ │
│收 │名称│ │集装箱号码 │ │托运人│封│
│货 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人 │住址│ │电话│ │ 经由 │ │ 运价里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│ 货物重量 │计│运│运│ 现 付 │
│物│ │ ├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别 │ 金 额 │
│称│ │ │确定 │确定 │量│ │ │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┬───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │运费 │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │装费 │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │取送车费│ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │过秤费 │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│合│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│计│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┼───┴───┴─┴─┴─┼────┼────┼───┤
│ 记事 │ │合计 │ │ │
└─────┴─────────────┴────┴────┴───┘
经办人（签字）：_________